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南京市劳动和社会保障局 南京市财政局 南京市卫生局


关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法（试行）》的通知


市各定点医疗机构、各有关单位：

为加强和规范城镇居民基本医疗保险结算管理，根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（宁劳社医[2007]5号），特制定本办法，现印发给你们，请遵照执行。





南京市劳动和社会保障局

南京市财政局

南京市卫生局



二ОО七年七月十九日





南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法

（试行）



第一条 根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（宁劳社医[2007]5号），按照城镇居民基本医疗保险基金（以下简称“基金”）“以收定支、收支平衡、略有节余”和“有效控制、合理使用”的原则，制定本结算管理办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）医疗费用结算范围是：参保居民在居民医保定点医疗机构发生的符合我市居民医保用药和医疗服务支付范围及标准的门诊、门诊大病、住院医疗费用，属于基金支付的，由市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）按规定与居民医保定点医疗机构结算。

第三条 居民医保实行月度结算和年终考核决算。门诊在起付标准以上和封顶线（600元）之间的医疗费用应由基金支付的部分按实结算；门诊大病部分病种医疗费用应由基金支付的部分按实结算，部分病种医疗费用按定额指标结算；住院医疗费用按结算控制指标结算。

第四条 门诊大病部分病种定额指标和住院结算控制指标由市劳动保障、财政、卫生等部门，根据筹资水平、医疗消费水平和基金收支状况等因素确定。

第五条 定额指标是指按每人每年核定给居民医保定点医疗机构的医疗费用标准，包括基金支付和参保居民个人自付两个部分。血液透析、腹膜透析和肾移植术后抗排异治疗三种门诊大病，实行定额指标结算。2007年三种门诊大病的定额指标均为48000元/人/年。

第六条 住院结算控制指标是指按人均水平核定的在居民医保定点医疗机构住院的均次医疗费用标准，包括基金支付和参保居民个人自付两个部分。各居民医保定点医疗机构住院结算控制指标见附表。

第七条 月度结算

居民医保定点医疗机构在每月5日前，将上月《城镇居民基本医疗保险定点医疗机构医疗费用申请表》报送市医保中心。市医保中心对居民医保定点医疗机构上月发生的门诊、门诊大病、住院的医疗费用进行稽核，并分别按以下办法结算预（拨）付：

（一）门诊费用。起付标准以上、封顶线（600元）以下，属于基金支付的部分，按实结算。

（二）门诊大病费用。

1、参保居民因恶性肿瘤放化疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮发生的医疗费用，属于基金支付的部分，按实结算。

2、参保居民因血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗发生的的医疗费用，按定点人数和定额指标月均额度预拨。上述门诊大病人员住院期间所发生的血液透析、腹膜透析液、肾移植术后抗排异治疗费用从门诊大病定额指标相应扣减。

（三）住院费用。

1、月均次住院费用低于住院结算控制指标的，按实拨付；

2、月均次住院费用等于或高于住院结算控制指标的，按住院结算控制指标拨付。

（四）月度结算时预留基金应结算额的5%，年终考核后按规定拨付。

第八条 居民医保定点医疗机构出现下列情况时，基金不予支付：

（一）将不符合入（出）院条件的参保人员收治入院或办理出院的；

（二）不符合居民医保用药和医疗服务管理规定的；

（三）不符合“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”原则的；

（四）上传数据不规范、不完整、不准确、不及时，或与病案不一致的；

（五）提供医疗服务的医务人员、医疗项目与有关部门批准资质、项目不一致的；

（六）未按规定及时、完整、准确提供相关医疗文书的；

（七）其他违反居民医保政策和卫生、药品监督、物价等部门政策规定的情况。

第九条 居民医保定点医疗机构弄虚作假骗取基金，金额较少、情节较轻的，参照《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》（宁劳社医[2006]4号）相关规定处理；金额较大、情节较重的，按《劳动保障监察条例》的有关规定处理；金额巨大、情节严重、社会影响恶劣、构成犯罪的，移交司法机关，依法追究单位法人代表和当事人刑事责任。

第十条 年终考核决算

（一）年终考核

每年初，市劳动保障、发展改革、财政、卫生、物价、审计、药监、工会等部门，联合对居民医保定点医疗机构进行年度综合考核，并根据上年度各居民医保定点医疗机构医疗服务、医疗费用控制情况等，进行奖励和补偿。

年终考核参照诚信考核办法执行，发生下列情况扣分标准为：

1、未按卫生部门双向转诊有关规定执行的，查实1例扣2分；

2、分解住院、冒名住院、挂床的，查实1例扣4分；

3、一级及以下医疗机构参保居民个人自理费用超过5%，二级医疗机构超过10%，三级医疗机构超过15%的，每超过1个百分点扣1分；

（二）年终决算

1、预留结算额的拨付。根据诚信考核得分，按下列办法确定上年度月结算预留部分的拨付额，并由市医保中心于每年3月底之前拨付：

（1）年终考核在70分（暂定）以上（含70分）的，按实际考核得分的百分比拨付；

（2）年终考核在70分（暂定）以下的，预留结算额不予支付。

年终考核60分以下的，取消居民医保定点医疗机构资格。

2、全年费用决算

（1）实行定额指标结算的门诊大病，低于或等于定额指标的，按定额指标拨付，超指标部分不予支付。

（2）住院医疗费用

①均次住院费用低于住院结算控制指标的，差额部分基金按50%奖励拨付；

②均次住院费用高于住院结算控制指标、超过幅度在5%（含5%）以下的，超过部分基金按50%补偿拨付；

③超过住院结算控制指标5%以上的部分，基金不予支付。

第十一条 江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县劳动保障行政部门可会同相关部门，根据本办法，结合本统筹地区实际情况，制定具体办法。

第十二条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第十三条 本办法自2007年7月1日起施行。



附表：南京市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院结算控制指标




附表：

南京市城镇居民基本医疗保险

定点医疗机构住院结算控制指标

医院等级
医院

类型
医院名称
结算控制指标（元）
备注

三级
综合
江苏省人民医院
9000


南京市鼓楼医院
9000


南京市第一医院
9000


东南大学附属中大医院
9000


中国人民解放军第八一医院
8500


专科
中国医学科学院皮肤病院
3500
专科病种治疗结算指标

南京市第二医院
10000

南京市口腔医院
4000

南京市妇幼保健院
4500

南京市胸科医院
7600

南京市脑科医院
9000

中（西）医
南京市中医院
6000


二级
综合
南京市玄武区新街口社区卫生服务中心（南京市玄武医院）
5000


南京市红十字医院
5000


上海梅山医院
4200


鼓楼区中央门社区卫生服务中心(南京康爱医院)
4200


南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心（南京市栖霞区迈皋桥医院）
4200


南京市秦淮区双塘街道许家巷社区卫生服务中心（南京市秦淮医院）
4200


南京市建邺区南湖社区卫生服务中心（南京市建邺医院、南京市第二惠民医院）
4200


南京市下关区建宁路社区卫生服务中心（东南大学附属中大医院下关分院）
4000


栖霞区甘家巷社区卫生服务中心（南京东瑞医院）
4000


南京市栖霞区栖霞社区卫生服务中心（南京市栖霞区医院）
3500


南京市白下区朝天宫社区卫生服务中心（南京市白下医院）
3500


南京市白下区止马营社区卫生服务中心（南京市白下区建中中医院）
4200


中（西）医
南京市白下区淮海路社区卫生服务中心（南京市白下区中医医院）
3000


南京市玄武区兰园社区卫生服务中心（南京市玄武区中医医院）
3000


南京市下关区热河路社区卫生服务中心（南京市下关区中医医院）
3000


南京市雨花台区宁南社区卫生服务中心(雨花台区中西医结合医院)
3000


南京市雨花台区板桥社区卫生服务中心（雨花台区板桥中心卫生院）
2500


一级及

一级以下
综合
南京市鼓楼区长江社区卫生服务中心（南京长江电子信息产业集团有限公司职工医院）
2500


南京市鼓楼区山西路社区卫生服务中心（南京三乐集团有限公司三乐医院）
2500


南京市下关区小市社区卫生服务中心（南京市下关区小市医院）
2500


其它医院
2000


儿童住院结

算控制指标（16岁以下）
16家儿童专科定点医院（三级）
4000


二级及以下定点医疗机构
本院城镇居民结算指标的60%







精神病专科住院结算控制指标



医院名称
结算控制指标

南京脑科医院
6000元/人次

二级医院
50元/床·日

一级医院
30元/床·日